見学申し込みフォーム

施設・活動見学を希望される方へ

ステップでは ご利用を希望される皆様に関しまして 個別に見学・体験および面談を実施させていただきます。
利用を検討されている方で見学をご希望の方は 下記のフォームよりお申し込みください。
見学・体験日程につきましてはメールまたはお電話にてご連絡致しますので【メールアドレス】入力欄には必ずお間違えが無い様にご入力お願いします。

見学希望事業	--選択してください-- 就労継続支援Ｂ型
利用希望者氏名	（性）（名）
利用希望者フリガナ	（セイ）（メイ）
性別	男 女
ご年齢	--歳 15歳 16歳 17歳 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳
利用希望者の生年月日	1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
保護者様の氏名	（性）（名）
保護者様のフリガナ	（セイ）（メイ）
保護者様の生年月日	1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
利用希望時期
郵便番号	〒 -
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お電話番号（自宅）
メールアドレス
学校名
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障害名称
障害区分	知的 精神 身体 その他
てんかん発作	有 無
アレルギー	卵 蕎麦 小麦 動物 その他
留意すべき行動	自傷 有 無 他傷 有 無 パニック 有 無 脱走癖 有 無
移動可能手段	電車 バス その他
お問合せ内容
療育手帳等級	取得していない Ａ Ｂ１ Ｂ２ 申請中

ステップを知った場所	療育センター 子ども家庭センター 学校 インターネット 知人の紹介 その他